京都イリアス
会員種別
●ご希望の会員種別をお選び下さい
－－レギュラー会員アスレ会員アクア会員100分会員SPOR2会員(夫婦会員)ベビー(親子)幼児ラッコ(週１回)幼児ラッコ(週２回)幼児・学童(週１回)幼児・学童(週２回)育みレッスン選手・育成(週３回)選手・育成(週４回)選手・育成(週５回)新体操キッズダンススポーツキッズ
お客様情報
●お名前（ご入会される方）
●フリガナ（全角カタカナ）
●性別
男性女性
●生年月日
—1968年(昭和43年) —01月02月03月04月05月06月07月08月09月10月11月12月 —01日02日03日04日05日06日07日08日09日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日
●郵便番号
－
●住所
都道府県・市区町村
丁目・番地・号
マンション名・号室
●電話番号（※どちらか必須）
携帯 –– 自宅 ––
●メールアドレス
※メール受信のドメインを指定されている方は予約完了メールを受信することができません。 指定を解除して頂くか、info@kyotoclub-ilias.netからのメールを受信可能にしてください。
来館予定希望日
●入会手続き予定日時 ※本日より１０日以内にご来館の上、正式入会手続きをお願いします。（火曜日定休）
時 分頃
入会時アンケート
●入会目的 ※一つ選択してください。
健康維持体力向上ダイエットストレス解消競技力向上リハビリ仲間づくりその他
●知った媒体 ※一つ選択してください。
会員の紹介建物を見て折込チラシ交通広告看板新聞・雑誌タウンページインターネットその他
●通会手段 ※一つ選択してください。
自転車自家用車バイク路線バス電車徒歩その他
●通会時間 ※一つ選択してください。
５分以内６分～１５分１６分～３０分３１分～４５分４６分～６０分６１分以上
健康申告
●現在加療中の病気およびケガ等がありますか？
ないある
※上の質問に「ある」と回答された方
→病気、ケガ名
→服用している薬
→担当医は運動を許可していますか？
許可している許可していない
※許可が取れていない場合、運動を開始される前に担当医にご相談下さい。
●過去に入院歴や手術をするような大病にかかったり、以下に挙げる病気にかかった事がありますか？
→手術／病名
→いつ頃ですか？
年 月頃
→かかったことのある病名
①心臓病／病名：
②高血圧症 ③脳血管障害／病名：
④糖尿病 ⑤高脂血症 ⑥肥満症 ⑦肝臓病 ⑧痛風 ⑨貧血 ⑩気管支炎喘息 ⑪腎疾患 ⑫てんかん ⑬関節性リウマチ ⑭悪性腫瘍／病名
●病名
－－－①心臓病②高血圧症③脳血管障害④糖尿病⑤高脂血症⑥肥満症⑦肝臓病⑧痛風⑨貧血⑩気管支炎喘息⑪腎疾患⑫てんかん⑬関節性リウマチ⑭悪性腫瘍／病名
→発症時期
→治療時期
●運動を実施するにあたって、健康上不安な点や指導者に知っておいてほしい心身の状況がございましたら記入下さい。
入会同意確認
● １．入会資格
現在、１６歳以上であり、現在、妊娠していません。
感染症及び感染性のある皮膚病はありません。 ※軽度の風邪、伝染病のないアレルギーによるアトピー性皮膚炎などは含みません。
暴力団関係者ではありません。
刺青（ファッションタトゥーを含む）はありません。
会費滞納による規約退会となったことはありません。
入会後、入会資格に該当しないことや入会に際して虚偽の申告をしたことが発覚した場合には、その時点で退会となることを了承します。
● ２．会費のお支払いについて
月会費は入会時に２ケ月分前納、３ケ月目より毎月月末に登録口座より自動振替いたします。 一年一括払い・半年一括払いは現金でお支払いいただけます。 毎月現金、クレジットカードでのお支払いは承っておりません。 ※１８歳未満（高校生以下）の方は、同居する親権者の方のお申込みとなります。 ※１８歳以上２０未満の方は親権者の同意が必要です。
月会費は口座振替予定日の前日までに口座にご入金いただくようお願い致します。 万が一、お引き落しができなかった場合、再引落しや窓口にてお手続きお願いいたします。
３ケ月以上遅延など、月会費のお支払いによってクラブの判断により、お客様へ通知連絡することなく会費決済（料金集金制度）支払い規約により、会員除名とさせていただく場合がございます。
月会費は施設利用の有無に関わらず、退会のお届けがあるまで、毎月自動更新となります。会則・支払規約により会員除名になった場合でも、退会月までの会費は利用の有無に関わらず、完納していただきます。
一年一括払い・半年一括払いは利用希望日の１日より１年間の契約となります。一年一括払いのない会員種類もございます。２年目も登録更新ご希望の方は自動更新となります。
● ３．施設利用のご案内
施設をご利用の際は必ず「会員証」をフロントにご提示ください。「会員証」を紛失した場合には再発行のお手続き（実費）をお願いいたします。
会員種類に定められた利用権利（※）に応じて施設をご利用いただけます。利用権利を超えて施設をご利用いただく際には、所定料金のお支払いが必要です。また利用権利を超えてご利用いただけない会員種類もございます。 ※利用権利とは利用可能なエリア、曜日、時間、プログラムのこと。
施設のご利用にあたり、以下に該当する場合には、入場をお断りいたします。また、入場後に明らかになった場合には、直ちに利用を止め、退場していただきます。 ・酒気を帯びているとき ・健康状態を害しており、運動することが好ましくないと判断されるとき ・他の施設利用者に迷惑をかけていると判断したとき ・正当な理由なく本クラブの係員の指示に従わないとき
本クラブはメンバーが本クラブの施設利用者中に生じたメンバー個人に起因する傷害等の事故については、応急措置は行いますが、一切責任を負いません。ただし、本クラブに故意、または過失があった場合はこの限りではありません。
● ４．各種手続きのご案内
諸手続きは会員ご本人にお願いしております。手続きは随時行っておりますが、基本的に受付締切日は毎月２０日となります。 「入会、会員種類変更、お支払い方法の変更」につきましては、会員種類による利用権利、年令指定、定員、利用規約などの諸条件によってお手続きのご希望に添えない場合がございます。 会員証紛失による再発行、登録情報（住所、電話番号、氏名、郵便物送付先、緊急連絡先）の変更は速やかにお届けください。
退会する場合は、必ず会員ご本人様が退会希望月の２０日までにご来店いただき、会員証をご提示の上、退会手続きをお済ませください。 ２１日以降のお届けは翌月末以降のご退会となります。 口頭、電話、ファックス、郵送、インターネット、メール、代理人によるお手続きなどでの退会受付はいたしておりません。